Pourquoi la chirurgie de la fistule obstetricale ?

La chirurgie de la fistule vésico-vaginale est avant tout une chirurgie réparatrice et fonctionnelle, qui sans compromettre le pronostic vital, doit être adaptée non seulement à l’âge de la patiente en majorité très jeune, mais aussi à son milieu culturel, avec comme seule préoccupation, une réinsertion sociale et familiale dans de bonnes conditions.

Les techniques de réparation proposées sont nombreuses, du fait de la très grande variété des lésions rencontrées, qui appelle des solutions diverses.

Le but recherché par l’opérateur est double :

- rétablir à la fois la continence des réservoirs, vésical et rectal, à savoir une fonction mictionnelle et anale normale ;

- restaurer une vie conjugale normale avec le retour des menstrues et la possibilité de rapports sexuels et donc de maternité.

Cet objectif doit être poussé à l’extrême même au prix d’interventions multiples.

La réparation d’une fistule vésico-vaginale réalisée sous rachianesthésie, deux à trois mois après sa survenue, pose trois problèmes :

- L’étanchéité assurée par la suture vésicale, « rien que la suture vésicale, mais une bonne suture vésicale », sans aucune tension et de manière la plus atraumatique possible.

- La cicatrisation favorisée par la suture de la paroi vaginale antérieure. En supprimant l’espace mort entre vessie et vagin elle assure à la fois la protection de la fermeture vésicale souvent fragile et dans le même temps favorise sa cicatrisation.

- Celle-ci nécessite parfois l’utilisation d’un matelassage à l’aide d’un tissu de voisinage pédiculé et bien vascularisé (procédé de Martius).

- La continence. Elle nécessite souvent des gestes associés, (lambeau graisseux de Martius, cervico-suspension) destinés à s’opposer efficacement à la
poussée abdominale tout en facilitant la clôture de l’urètre.

Si le choix de la voie d’abord fait toujours l’objet d’une certaine controverse, la voie vaginale, mieux appropriée que la voie haute, a notre préférence dans la quasitotalité des cas (97 %). Elle est notre voie d’élection : lésion basse la fistule vésicovaginale doit être abordée par le bas.

La réparation chirurgicale d’une fistule vésico-vaginale nécessite une instrumentation spécifique, qui doit permettre une chirurgie souvent délicate, dans les meilleures conditions possibles (instrumentation courte et fine, bon éclairage, fil fin à résorption lente 3/0 et 4/0).

Source : academie-medecine.fr